اهمیت دارو درمانی در دوران بارداری و شیردهی

این متن برای نشریه دانشمند نگاشته شده و در شماره ۶۰۱ آن نشریه به چاپ رسیده است.

(مروری بر تاریخچه، منابع و روش­های کسب اطلاعات دقیق علمی برای مصرف داروها در دوران بارداری و شیردهی)

مصرف داروها در دوران بارداری از ان جهت اهمیت مضاعف می­یابد که علاوه بر مادر، سلامت  فرزند او نیز مطرح است زیرا وقتی یک مادر باردار مجبور به مصرف دارو باشد؛ اثرات دارو و عوارض جانبی متوجه جنین او نیز می­شود.

از سویی مادران زیادی ممکن است در طول دوران بارداری یا شیر دهی مجبور به مصرف دارو باشند. به همین علت و برای کاهش عوارض ناشی از مصرف داروها در دوران بارداری و شیر دهی، تحقیقات زیادی صورت گرفته و منابع علمی بسیاری نیز به وجود آمده است.

داروها در بارداری و شیردهی

یکی از پرکاربردترین منابع بررسی مصرف داروها در دوران بارداری و شیردهی کتاب "داروها در بارداری و شیردهی"(1) اثر جرالد جی.بریگز، راجر کی.فریمن و سامنر جِی.یافی است. این کتاب البته به نام مولف اول آن "بریگز" معروف است. اولین چاپ آن به سال 1983 و ویرایش نهم آن (آخرین ویرایش در درسترس) به سال 2011 بازمی­گردد.

پس از فاجعه­ی چهل سال پیش که در اثر مصرف داروی تالیدوماید (thalidomide) اتفاق افتاد؛ جامعه­ی پزشکی بر آن شد تا مطالعات دقیق­تر و علمی­تری در رابطه با مصرف داروها در بارداری و شیردهی انجام دهد.

در آن فاجعه تعداد زیادی نوزاد معصوم با نقص شدید در اندام­ها به دنیا آمدند. (نگاه به تصویر) چون مادران آن­ها از داروی تالیدوماید –که به عنوان یک ضد اضطراب و خواب­آور بی­خطر برای دوران بارداری شناخته می­شد.- استفاده کرده بودند. با وجود آن­که تالیدوماید در مطالعات حیوانی به عنوان دارویی بی­خطر شناخته شده بود و در طی سه ماه اول بارداری برای مادران باردار مبتلا به اضطراب، تجویز می­شد.

از آن زمان تا به امروز مقالات، رساله­ها و کتب تخصصی بسیاری در مورد مصرف دارو در دوران بارداری و شیردهی تالیف شده­اند که "بریگز" یکی از بهترین آن­ها به شمار می­رود.

در این کتاب به چهار سوال اصلی پاسخ داده می­شود:

1.                        آیا دارو باعث سمیت و آسیب­های جنینی در حیوانات با دوزی* کمتر یا مساوی ده برابر دوز انسانی شده است؟

2.                        آیا دارو از جفت** انسان عبور می­کند؟

3.                        آیا تجربیات و مطالعات انسانی در مورد دسته­های دارویی مشابه و یا دارویی با مکانیسم (سازوکار) شبیه داروی مورد نظر وجود دارد یاخیر؟

4.                        آیا مطالعه و تجربه­ی انسانی با مصرف داروی مورد نظر گزارش شده است یا خیر؟

و به این ترتیب مطالب مفیدی در رابطه با دارودرمانی در دوران بارداری و شیردهی در اختیار گروه درمان قرار می­دهد.

در صورتی که مصرف دارویی به علت عوارض خطرناک روی جنین، برای مادر باردار ممنوع باشد؛ کاری به جز قطع مصرف آن یا جایگزین کردن آن با یک داروی مناسب، از پزشک معالج برنمی­آید. مگر در حالتی که جان مادر در خطر باشد یا فواید دارو برای مادر خیلی بیش­تر از مضرات احتمالی آن برای جنین باشد. فقط در این دو حالت تصمیماتی متفاوت گرفته می­شود.

اما دست اعضای کادر درمان در موضوع دارودرمانی در دوران شیردهی کمی بازتر است. در این موضوع نکته­ای که بسیار به تصمیم­گیری درمان­گر کمک می­کند این است که او اصول کلی ورود دارو به شیر و سپس انتقال آن به نوزاد را بداند. و همچنین به اصول سازوکار دارو در بدن و نحوه­ی اثرگذاری آن مسلط بوده و در ضمن به فرآیندهای چهارگانه­ی جذب دارو، توزیع آن در بدن، متابولیسم*** و دفع دارو آگاهی کامل داشته باشد. به این صورت می­توان تا حدود زیادی از عوارض احتمالی داروها بر نوزاد شیرخوار کاست. منبع بعدی اطلاعات دارویی، قسمتی دیگر از این جزئیات را در اختیار ما قرار می­دهد:

LactMed

منبع دیگری که می­تواند به چنین فرد مسلط به این فرآیندها کمک کند؛ لاکت­مد (LactMed) است. پایگاه اینترنتی toxnet.nlm.nih.gov تنها جزئی از شبکه­ی داده­های سم­شناسی (TOXNET®) کتابخانه­ی ملی علوم­پزشکی امریکا (NLM) است. لاکت­مد پایگاه داده­ای است پیرامون داروها و موادی غیر دارویی که یک مادر شیرده ممکن است در طول دوران شیردهی با آن­ها مواجه شود. این اطلاعات شامل سطوح این مواد در شیر مادر و خون جنین بوده جزئیات مربوط به عوارض جانبی احتمالی را در بر دارد. به علاوه کمک­حال گروه درمان در انتخاب داروهای جایگزین مناسب برای داروهای تجویز­شده­ی حال حاضر مادران شیرده است. همه­ی اطلاعات موجود در آن، از مقالات معتبر علمی است. این پایگاه اینترنتی اطلاعات علمی مربوط را در عناوین مرتبط با هر دارو یا ماده­ی غیر دارویی طبقه بندی کرده و در اختیار کارد درمان می­گذارد.

یکی از راه­ها برای کم­تر کردن عوارض داروهای یک مادر شیرده بر روی نوزاد شیرخوار، این است که نگذاریم نوزاد شیر مخلوط شده با دارو را دریافت کند. یعنی ببینیم دارو در چه زمانی بیش­ترین مقدار ترشح در شیر را دارد؛ سپس نوزاد را از خوردن شیر در آن زمان منع کنیم! این اطلاعات (یعنی بررسی زمان بیشترین مقدار ترشح دارو در شیر مادر) و بسیاری اطلاعات مفید و کاربردی دیگر، توسط پزشک یا داروساز از سایت لاکت­مد (LactMed) به دست آمده؛ بررسی شده و سپس مورد استفاده قرار می­گیرد.

·        سوال مهم: چه گونه نوزاد را از خوردن شیر مادر منع کنیم؟ مگر می­شود با منع کردن نوزاد از مصرف شیر مادر –که غذای اصلی و خدادادی اوست.- سلامت او را از خطر عوارض دارویی حفظ کرد؟ آیا اگر نوزاد شیر نخورد؛ بی­قراری نمی­کند؟ آیا سلامتش به خطر نمی­افتد؟ این سوالی است که منبع بعدی اطلاعات داروپزشکی، پاسخ آن را در اختیار ما قرار می­دهد:

ABM

در حدود 20 سال پیش نشستی با عنوان "انجمن بین المللی مشاوره­ی شیردهی" برگزار شد که گروهی از پزشکان با تخصص­های مختلف در آن شرکت کردند. در این نشست طرح پی­ریزی یک موسسه برای مطالعات پزشکی دوران شیردهی مطرح شد. پزشکان شرکت کننده در این نشست به نیازسنجی پرداخته و موارد زیادی از نیازهای شایع را شناسایی کردند. از جمله این نیازهای شناسایی شده؛ به اشتراک گذاری منابع علمی مرتبط با مسائل دوران شیردهی بود. به این ترتیب این پزشکان تصمیم گرفتند تا سازمانی را در این زمینه طراحی کرده و بسازند. قرار شد تا در این سازمان مشاوران ویژه­­ای موسوم به "مشاوران شیردهی" مشغول به کار شوند. وظیفه­ی آن­ها بررسی مشکلات و ارائه­ی راه­کارهایی کاربردی بود تا پزشکان بتوانند با کمک آن راه­کارها، موانع یک شیردهی بی­خطر را برطرف سازند.

سرانجام با کمک وجوه اهدایی و تلاش فراوان موسسان، این موسسه در تابستان 1373 (1994 میلادی) در استنفورد پایه­گذاری شد و "فرهنگستان طب شیردهی" (Academy of breastfeeding Medicine) ABM نام نهاده شد.

ABM امروزه یک سازمان چندتخصصی  با بیش از 500 عضو از 50 کشور مختلف دنیا است. این سازمان معتبر جهانی پروتکل­هایی به منظور افزایش مراقبت از سلامت مادران شیرده و نوزادان شیرخوار منتشر کرده است. لازم به ذکر است که توصیه­های ABM تنها به عنوان راه­کارهای کمکی مطرح بوده و جنبه­ی تخصصی درمانی ندارد.ABM توصیه می­کند که درمان اختصاصی برای هر فرد باید بر اساس نیازهای شخصی او (و توسط پزشک) تعیین گردد.

پروتکل شماره­ی هشت ABM در رابطه با نگهداری خانگی شیر مادر است. درست است! به جواب سوال نزدیک­تر شده­ایم: اگر بخواهیم نوزادی را از شیر آلوده به داروی مادرش منع کنیم؛ با کمک این پروتکل این کار را انجام می­دهیم.

در این پروتکل آمده است که شیر مادر در دمای اتاق (یعنی 25 درجه سانتی­گراد) به مدت 6 تا 8 ساعت پایدار و قابل استفاده می­ماند. البته شرایط بهتری هم وجود دارد. اگر شیر مادر در یخچال نگهداری شود؛ می­توان به پایداری آن به مدت پنج روز اطمینان داشت. جالب آن که در طول این مدت ممکن است چربی شیر به صورت یک لایه­ی نازک با سفیدی بیشتر در بالای ظرف شیر تجمع کند. در این حال شیر را باید به آرامی (و نه محکم و تند) به هم زد تا یکنواخت شود. همچنین لازم است که ظرف شیر داخل یخچال را قبل از مصرف، داخل یک ظرف آب گرم قرار داد یا زیر جریان آب گرم شیر آب گرفت تا به دمای مناسب برسد؛ سپس آن را به نوزاد بدهیم تا از آن بنوشد. (نگهداری شیر مادر در فریزر نیز ممکن است. اطلاعات تکمیلی در زمینه­ی شیردهی را در شماره­های بعدی نشریه دنبال کنید.)

·        پاسخ کلی برای سوال مهم: بنا بر این اگر به عنوان مثال مادری با داروی رانیتیدین در حال درمان بیماری گوارشی خود تحت نظر پزشک باشد؛ می­تواند قبل از شروع به مصرف دارو، مقداری شیر برای نوزادش بدوشد و آن را در یخچال نگه داشته و به مدت حدود 5 ساعت (طبق توصیه­ی لاکت­مد) از شیر دادن به فرزندش بپرهیزد تا دارو وارد بدن فرزندش نشود. بعد از 5 ساعت –زمانی که بیشترین مقدار از این دارو در شیرمادر ترشح می­شود.- شیر خود را دوشیده و دور بریزد و در طول این مدت (طبق روش گفته شده در بالا) از شیر داخل یخچال برای فرزندش استفاده کند. (بر اساس توصیه­های پروتکل هشت از ABM)

Bتذکر مهم: همان طور که در توصیه­های ABM هم اشاره شده است؛ تفاوت­هایی در درمان افراد مختلف با یکدیگر وجود دارد که این تفاوت­ها بر اساس نیازهای درمانی هر فرد مشخص می­شود. به همین علت برای کسب هرگونه اطلاعات دارویی باید با یک داروساز تماس گرفت. چون استفاده از منابع اطلاعات دارویی کاری است تخصصی که از یک داروساز برمی­آید. همچنین یک داروساز علاوه بر این منابع، از منابع تخصصی دیگری نیز بهره­مند است که به او در تصمیم­گیری تخصصی صحیح کمک می­کند. در این زمینه تماس با کارشناسان مرکز داروپزشکی 13 آبان با شماره تلفن [phone] یا تماس با کارشناسان مرکز اطلاعات دارویی دانشگاه شهید بهشتی به شماره تلفن 1490 مناسب­ترین توصیه به نظر می­رسد.

1.       Drugs in pregnancy & lactation

*دوز: مقدار دارویی که توسط پزشک برای بیمار تجویز می­شود.

** جفت: عضو اسفنجی که داخل رحم تشکیل شده و توسط بند ناف به جنین اتصال دارد و اکسیژن و مواد غذایی به جنین می­رساند و مواد دفعی جنین را می­گیرد.

*** متابولیسم: سوخت و ساز

**** انجمن بین­المللی مشاوره­ی شیردهی: International Lactation Consultant Association